O Maranhão registrou 633 eventos adversos envolvendo recém-nascidos entre 2014 e 2022, de acordo com um estudo inédito da Sociedade Brasileira para Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (SOBRASP). A pesquisa, realizada em parceria com a Universidade Federal de São Carlos e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), teve como objetivo analisar incidentes relacionados à assistência à saúde dos recém-nascidos no Brasil.
Incidentes e Eventos Adversos na Saúde Neonatal no Maranhão
O estudo revelou que, entre 2014 e 2022, foram registrados 39.373 incidentes em todo o Brasil envolvendo recém-nascidos, com 68,3% deles classificados como eventos adversos. No Maranhão, foram 633 registros, destacando o estado entre os que mais enfrentaram problemas relacionados à assistência neonatal no país. A pesquisa foi realizada com base no sistema de notificação em vigilância sanitária (NOTIVISA) da Anvisa, que contém dados de falhas ocorridas em hospitais e outros serviços de saúde.
O estudo revelou que 99,1% dos incidentes ocorreram em ambientes hospitalares, enquanto 0,2% ocorreram em laboratórios de análises clínicas e 0,7% em outros serviços. A principal causa desses incidentes é atribuída a falhas nos dispositivos médicos utilizados na assistência neonatal, como cateteres, sondas e tubos, que frequentemente causam complicações graves para os bebês devido ao seu tamanho reduzido e fragilidade.
Tipos Comuns de Eventos Adversos em Recém-Nascidos
Os incidentes mais frequentes no estudo revelaram falhas em diversos dispositivos e práticas médicas, com destaque para os seguintes tipos de eventos adversos:
- Falhas envolvendo cateteres venosos – 16,7% dos casos
- Lesões por pressão – 10,8% dos casos
- Falhas envolvendo sondas – 6,5% dos casos
- Extubações acidentais – 5,7% dos casos
- Quedas de pacientes – 2,6% dos casos
Esses tipos de falhas são evitáveis e, quando não abordados adequadamente, podem resultar em sérios danos à saúde dos recém-nascidos, incluindo lesões graves e até mesmo óbitos. A neonatologia requer cuidados extremos, já que a saúde dos bebês é extremamente frágil, e os dispositivos médicos usados, como sondas e cateteres, precisam de manuseio cuidadoso para não gerar complicações.
Lesões por Pressão e Quedas: A Vulnerabilidade do Recém-Nascido
A neonatologista Dra. Cristina Ortiz Sobrinho Valete, membro da SOBRASP, destaca que as lesões por pressão são um dos maiores riscos para os recém-nascidos, pois sua pele é muito delicada. Fatores como imobilização, ventilação e até o estado nutricional podem favorecer o aparecimento dessas lesões, que geralmente afetam áreas sensíveis, como a parte de trás da cabeça e as narinas.
Outro ponto crítico são as quedas, que podem parecer inofensivas, mas representam um risco enorme para os bebês. Dra. Cristina enfatiza que uma queda para um recém-nascido pode ser muito mais grave do que para uma pessoa adulta, pois o impacto é muitas vezes mais intenso em relação ao tamanho do corpo da criança. Dentro de instituições de saúde, transportar bebês no colo durante o deslocamento e deixá-los em superfícies sem supervisão deve ser evitado a todo custo.
A Prevenção e o Papel dos Profissionais e Famílias
A prevenção é um esforço conjunto entre os profissionais de saúde e as famílias, que precisam estar atentas e orientadas para garantir a segurança do bebê. A adoção de protocolos clínicos específicos para a assistência neonatal e de segurança é fundamental para reduzir os riscos e prevenir os eventos adversos. A orientação dos familiares sobre os cuidados necessários e os cuidados pós-cirúrgicos também têm um impacto direto na redução de complicações.
O Impacto dos Eventos Adversos no Brasil
O estudo nacional da SOBRASP também analisou os dados de incidentes em outras regiões do Brasil, e os resultados mostraram que a maior concentração de eventos adversos ocorreu na Região Sudeste, com 75,2% dos incidentes. A Região Norte apresentou a menor taxa de incidentes, com 61,3% de eventos adversos.
Uma parte crítica dos incidentes envolve procedimentos cirúrgicos que resultaram em óbitos. O estudo constatou que 1,5% dos eventos adversos foram associados a procedimentos cirúrgicos, os quais resultaram em falecimentos, um dado alarmante para a saúde neonatal. A grande maioria das cirurgias em recém-nascidos é de urgência, o que agrava a condição já frágil do paciente. Manter a temperatura corporal desses bebês também se configura como um grande desafio durante esses procedimentos.
A Necessidade de Protocólos de Segurança e Ações Imediatas
A segurança do paciente é um direito que deve ser garantido em todos os níveis de cuidado, especialmente quando se trata de recém-nascidos, um grupo extremamente vulnerável. A pesquisa conclui que eventos adversos em saúde são evitáveis e que a adoção de medidas de segurança e protocolos rigorosos pode reduzir significativamente o risco de complicações e óbitos nos bebês.
A Anvisa, com o apoio da SOBRASP, tem trabalhado na melhoria da classificação dos incidentes e na criação de categorias mais precisas para a vigilância, além de aprimorar o sistema NOTIVISA de notificação. Essas mudanças visam qualificar as informações e melhorar as ações de segurança nas instituições de saúde.
Conclusão: A Necessidade de Ação e Melhorias no Cuidado Neonatal
O estudo da SOBRASP é um alerta para a saúde neonatal e reforça a necessidade de ações imediatas para prevenir danos aos recém-nascidos. A implementação de protocolos de segurança e o treinamento contínuo dos profissionais de saúde são essenciais para reduzir os riscos e melhorar a qualidade de vida dos bebês. A atenção ao detalhamento de cada etapa da assistência médica neonatal pode ser o fator decisivo para evitar eventos adversos que comprometem a saúde dos recém-nascidos e, em muitos casos, a sua vida.
A melhoria do sistema de notificação de incidentes e a constante atualização dos protocolos são passos essenciais para aumentar a segurança no atendimento e garantir que as famílias possam confiar nos cuidados oferecidos às suas crianças.
